Intakeformulier De Mheen


1. Uw gegevens
 
 
   
 
2. Uw medicatiegegevens
3. Laboratoriumuitslagen: Toestemming voor het opvragen en vastleggen van laboratoriumuitslagen indien nodig voor juiste receptverwerking
4. Overige bijzonderheden zoals bv.Contra-indicaties, Allergie├źn, Overgevoeligheden:
 
  • Door dit intakeformulier te verzenden verklaart u toestemming te verlenen voor het opvragen en vastleggen van uw gegevens in onze computer. Voor nadere informatie verzoeken we u vriendelijk ons privacystatement, cookiebeleid, disclaimer en algemene verkoop- ten betalingsvoorwaarden op de website www.AGA-spotheken te raadplegen.
  • Dit contactformulier wordt via een extra beveiligde verbinding (E-zorg) verzonden.
  • AGA-apotheken zijn verplicht bij uw eerste bezoek aan de apotheek uw identiteitsbewijs met de gegevens van dit intakeformulier te controleren .
  • Al uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.
  • AGA-apotheken voldoen aan de privacywetgeving en de Algemene Verordening Gegevensbescherming.