Intakeformulier De Asselsestraat

1. Uw gegevens
BSN:
Telefoonnummer:
E-mailadres
Huisarts
2. Uw medicatiegegevens
	Electronisch ophalen via LSP (Landelijk Steunpunt) Naam en faxnummer vorige apotheek
Naam vorige apotheek
Faxnummer vorige apotheek
3. Laboratoriumuitslagen: Toestemming voor het opvragen en vastleggen van laboratoriumuitslagen indien nodig voor juiste receptverwerking
	Ja Nee
4. Overige bijzonderheden zoals bv.Contra-indicaties, Allergieën, Overgevoeligheden:

Door dit intakeformulier te verzenden verklaart u toestemming te verlenen voor het opvragen en vastleggen van uw gegevens in onze computer. Voor nadere informatie verzoeken we u vriendelijk ons privacystatement, cookiebeleid, disclaimer en algemene verkoop- ten betalingsvoorwaarden op de website www.aga-apotheken.nl te raadplegen.
Dit contactformulier wordt via een extra beveiligde verbinding (E-zorg) verzonden.
AGA-Apotheken zijn verplicht bij uw eerste bezoek aan de apotheek uw identiteitsbewijs met de gegevens van dit intakeformulier te controleren .
Al uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.
AGA-Apotheken voldoen aan de privacywetgeving en de Algemene Verordening Gegevensbescherming.