Home
Coronavirus
Over ons
Dienstrooster
Onze service
Gegevens uitwisselen
Spoedrecepten
Klachten
Privacy Reglement
Herhaalrecepten
Met herhaalnummer Apotheek de Asselsestraat
Met herhaalnummer Apotheek de Mheen
Uw gezondheid
Handige links
Patientenfolders
Contact
Contact
Intakeformulier De Asselsestraat
Intakeformulier De Mheen
Intakeformulier De Asselsestraat
1. Uw gegevens
BSN:
Telefoonnummer:
E-mailadres
Huisarts
2. Uw medicatiegegevens
Electronisch ophalen via LSP (Landelijk Steunpunt)
Naam en faxnummer vorige apotheek
Naam vorige apotheek
Faxnummer vorige apotheek
3. Laboratoriumuitslagen: Toestemming voor het opvragen en vastleggen van laboratoriumuitslagen indien nodig voor juiste receptverwerking
Ja
Nee
4. Overige bijzonderheden zoals bv.Contra-indicaties, Allergieën, Overgevoeligheden:
Door dit intakeformulier te verzenden verklaart u toestemming te verlenen voor het opvragen en vastleggen van uw gegevens in onze computer. Voor nadere informatie verzoeken we u vriendelijk ons privacystatement, cookiebeleid, disclaimer en algemene verkoop- ten betalingsvoorwaarden op de website www.aga-apotheken.nl te raadplegen.
Dit contactformulier wordt via een extra beveiligde verbinding (E-zorg) verzonden.
AGA-Apotheken zijn verplicht bij uw eerste bezoek aan de apotheek uw identiteitsbewijs met de gegevens van dit intakeformulier te controleren .
Al uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.
AGA-Apotheken voldoen aan de privacywetgeving en de Algemene Verordening Gegevensbescherming.