AGA-APOTHEEK

Meer dan alleen een apotheek
... De AGA-apotheek: voor veel meer dan medicijnen
"Voordelig en goedkoop online winkelen": Klik en open Webwinkel...

Medicijnconsult

Voor een persoonlijk medicijnconsult bent u welkom in onze apotheek. Wij hebben hiervoor een aparte spreekkamer om uw privacy volledig te kunnen garanderen. Via het onderstaande formulier, telefonisch of per fax kunt u een afspraak maken met onze apotheek.

Formulier
Uw apotheek:
Meest geschikte datum *
Meest geschikte tijd*
Geboortedag*
Geslacht* Man
Vrouw
Verzekeringsnummer
Achternaam*
Voornaam
Voorvoegsel
Adres*
Huisnummer*
Woonplaats*
Postcode*
Telefoon
Email adres
   
Indien u speciale wensen heeft kunt u die hieronder invullen
Speciale wensen
   

Let op : Uw afspraak dient nog bevestigd te worden door de apotheker!
We nemen zo spoedig mogelijk contact met u op.


Bevestigingscode Vul de cijfers/letters in die u op het plaatje hieronder ziet. De letters zijn hoofdlettergevoelig.
Vul code in: